Gilbert Burnham, Riyadh Lafta, Shannon Doocy, Les Roberts
The Lancet
Antecedentes: Como consecuencia de la invasión de Iraq, se informó que durante el período transcurrido desde marzo de 2003 a septiembre de 2004 se había producido en ese país un excedente de mortalidad de 100.000 personas. Nuestro objetivo era actualizar esa estimación.
Método: El método utilizado para llevar a cabo la investigación, entre mayo y julio de 2006, consistió en una encuesta transversal mediante un muestreo de grupos en todo el territorio de Iraq. Se hizo una selección aleatoria de 50 grupos en 16 Gobernorados, cada grupo constaba de 40 familias. Se recopiló la información sobre el número de muertes acaecidas en esos hogares.
Resultados: Se excluyeron 3 grupos del análisis final al no haberlos configurado correctamente; se reunieron los datos de 1.849 familias que abarcaban a un conjunto de 12.801 personas integradas en 47 grupos. Durante el período de observación, se informó que había habido 1.474 nacimientos y 629 muertes. La tasa de mortalidad antes de la invasión era de 5,5 al año por cada 1000 habitantes (95% CI* 4,3-7,1), comparada con el 13,3 al año por cada 1000 habitantes (10,9-16,1) en los 40 meses que siguieron al momento de la invasión. Estimamos, pues, que hasta el mes de julio de 2006 se produjo un excedente de 654.965 (392.979-942.636) iraquíes muertos a consecuencia de la guerra, cifra que se corresponde con el 2-5% de la población del área sometida a estudio. De las muertes habidas tras la invasión, la violencia causó 601.027 (426.369-793.663), siendo el motivo más común de muerte los disparos con armas de fuego.
Interpretación: La cifra de personas que mueren en Iraq continúa en ascenso. La proporción de muertes atribuidas a las fuerzas de la coalición en 2006 ha disminuido, aunque las cifras actuales han venido creciendo año tras año. La muerte por armas de fuego sigue siendo la causa principal, aunque han aumentado las muertes provocadas por coches-bomba.
Introducción
Tras la invasión de Iraq en el año 2003 por la coalición dirigida por EEUU, había gran preocupación por conocer la escalada en las cifras de muertos iraquíes. Para poder contabilizar las muertes violentas se han utilizado varios métodos, incluidos los datos sobre muertes aportados por el Ministerio de Sanidad, las cifras de las morgues y los informes de los medios de comunicación [1-2]. Las valoraciones más conocidas son las del Iraq Body Count, que, desde el comienzo de la invasión y hasta el 26 de septiembre de 2006, estimó que habían muerto entre 43.491 y 48.282 iraquíes [1]. Los cálculos del Ministerio iraquí del Interior para el mismo período eran un 75% más altos que los del Iraq Body Count [2]. Una ONG iraquí, Iraqiyun, estimó el número de muertes, desde el momento de la invasión hasta julio de 2005, en 128.000; para averiguar esa cifra, se utilizaron varias fuentes, incluidas las entrevistas a las familias [3].
El Departamento de Defensa estadounidense lleva algún tipo de registro de las muertes iraquíes, a pesar de haber negado inicialmente su existencia. Recientemente, la base de datos del Multi-National Corps-Iraq Significant Activities (MNC-I) publicó cifras de víctimas iraquíes. Estos datos estimaban la tasa de víctimas civiles en 117 muertos al día entre mayo de 2005 y junio de 2006, sobre la base de las muertes acaecidas en sucesos en los que la coalición intervino. Ha habido también varias investigaciones que han calculado el alcance del conflicto sobre la población [6-8]. Como era previsible, estas investigaciones han encontrado cifras bastante más altas que los seguimientos con medios de vigilancia pasiva.
Además de la violencia, el suministro precario de agua, el sistema de tratamiento de aguas residuales inactivo y el suministro eléctrico limitado también suponen riesgos para la salud [9-10]. Un servicio sanitario en profundo deterioro, con problemas de seguridad para poder acceder a él, junto a la huida del país de los profesionales sanitarios, añaden más riesgos aún. La gente obligada a desplazarse a causa de la actual violencia sectaria amplía el número de personas en situación de vulnerabilidad. En muchos conflictos, esas causas indirectas han motivado la mayor parte de las muertes de civiles [11-12].
En 2004, llevamos a cabo una investigación por todo Iraq con 33 grupos seleccionados al azar, de 30 familias cada uno y una media de ocho residentes por familia, para determinar el excedente de mortalidad durante los 17-18 meses que sucedieron a la invasión de 2003 [8]. El estudio estimó que se había dado un excedente de mortalidad de al menos 98.000 personas (95% CI 8.000-194.000) después de excluir, como causa de posible desviación, la alta mortalidad registrada en la muestra de Faluya. Alrededor de la mitad del excedente de muertes recogidas en el estudio de 2004 lo eran por causas violentas, y alrededor de la mitad de las muertes violentas tuvieron lugar en Faluya.
Para poder determinar cómo han influido los sucesos en curso en Iraq en las tasas de mortalidad, entre mayo y julio de 2006 repetimos la investigación con las familias a nivel nacional, incluyendo también el período considerado por el estudio de 2004.
Métodos
Participantes y procedimientos
Para medir la mortalidad hicimos un estudio de cohorte transversal a nivel nacional de las muertes ocurridas desde enero de 2002 hasta julio de 2006. La información facilitada por las familias aportaba el número de muertes que se habían producido en todos los hogares entre el 1 de enero de 2002 y la invasión del 18 de marzo de 2003, y esos datos se comparaban con las muertes acaecidas desde el momento de la invasión hasta la fecha del estudio. Se calculó que un tamaño de muestra de 12.000 personas resultaba adecuado para identificar, con un 95% de seguridad y una capacidad de un 80%, una duplicación de una tasa estimada de mortalidad bruta de 5,0 al año por cada 1000 habitantes antes de la invasión, y se hizo la selección tratando de equilibrar la necesidad de obtener datos fiables con un nivel aceptable de riesgo para los equipos que iban a desarrollar el trabajo de campo. La muestra siguió el mismo enfoque utilizado en 2004 [8], excepto en lo que respecta a la selección de los lugares de la encuesta, que se hizo con números aleatorios aplicados a las calles o bloques en vez de un sistema de posicionamiento global (GPS, en sus siglas en inglés), ya que los encuestadores sentían que si eran vistos con una unidad GPS podrían poner en riesgo sus vidas. La utilización de unidades de GPS podía llegar a ser definida como blanco en una zona de ataques aéreos, o hacer pensar que la unidad era en realidad un control con detonación remota. Al reducir la encuesta a un grupo de hogares cercanos los unos a los otros, se facilitaba que hubiera una actitud favorable hacia la misma al poder las familias comentarla mediante el boca a boca, creando así menos riesgos para los entrevistadores.
Como primera fase de la muestra, se seleccionaron sistemáticamente 50 grupos por Gobernorado, con una población proporcional de tamaño aproximado sobre la base de la población estimada en 2004 por el Ministerio iraquí de Planificación/UNDP [Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo] (tabla 1). En la segunda fase, se hizo una relación de población o de población estimada con las unidades administrativas constituyentes del Gobernorado, y se seleccionaron al azar las ubicaciones de forma proporcional al tamaño de la población. La tercera fase consistió en una selección aleatoria de las calles principales dentro de la unidad administrativa a partir de una lista con todas las calles principales. Se seleccionó entonces una calle residencial de entre una lista de calles residenciales que cruzaban la calle principal. En la calle residencial, se numeraron las casas y se escogió un hogar al azar para comenzar. Desde este hogar de inicio, el equipo siguió con la residencia adyacente hasta que fueron encuestados 40 hogares. Para este estudio, se definió el hogar como una unidad donde sus miembros comen juntos y tienen una entrada distinta desde la calle o una entrada independiente al apartamento.
TABLA 1: Población por provincias y ubicación de los grupos
| Población a mediados de 2004 | Número de grupos | |
| Bagdad | 6.554.126 | 12 |
| Nínive | 2.554.270 | 5 |
| Basora | 1.797.758 | 3 |
| Suleimaniya | 1.715.585 | 3 |
| Thi-Qar | 1.493.781 | 3 |
| Babilonia | 1.472.405 | 3 |
| Irbil | 1.418.455 | 3 |
| Diyala | 1.392.093 | 3 |
| Anbar | 1.328.776 | 3 |
| Salah al-Din | 1.119.369 | 2 |
| Nayaf | 978.400 | 2 |
| Wassit | 971.280 | 1 |
| Qassidiya | 911.640 | 1 |
| Tamim | 854.470 | 1 |
| Missam | 787.072 | 1 |
| Kerbala | 762.872 | 1 |
| Muzanna | 554.994 | 0 |
| Dahuk | 472.238 | 0 |
| TOTAL | 27.139.584 47 |
Los dos equipos de entrevistadores que llevaron a cabo la encuesta estaban integrados por dos mujeres y dos hombres, con el director de campo (RL) actuando como supervisor. Todos tenían el doctorado en medicina y experiencia en medicina comunitaria y en anteriores investigaciones y hablaban inglés y árabe de forma fluida. Se llevó a cabo una sesión de entrenamiento de dos días. Las decisiones sobre los emplazamientos fueron tomadas por el director de campo. Se le dio al equipo entrevistador responsabilidad y autoridad para cambiar a un lugar alternativo si percibían que el nivel de inseguridad o de riesgo era inaceptable. En cada uno de los grupos se hacían preguntas sobre cualquier familia que hubiera estado viviendo allí durante el período de la investigación aunque que ya no existiera como tal porque todos sus miembros habían muerto o se habían marchado. Las casas que estaban vacías o las que rechazaban participar eran pasadas por alto hasta conseguir entrevistar a 40 hogares en todos los lugares.
Se le explicaba el objetivo de la encuesta a cada cabeza de familia o a su esposa, y se obtenía su consentimiento oral. Los participantes recibían seguridades de que no podrían ser identificados. No se proporcionaba nada a cambio. La investigación contaba con una lista actualizada de los miembros de la familia por sexo y se preguntaba quién había estado viviendo en el hogar desde el 1 de enero de 2002. Después, los entrevistadores preguntaban sobre nacimientos, muertes y emigración interior y exterior, y confirmaban que las incorporaciones y ausencia de residentes de las que se informaba explicaban las diferencias en la composición de la familia entre el principio y el final del período recogido. No se intentó hacer diferencias, durante las entrevistas, entre muertes de combatientes y no combatientes, ya que tal información sería probablemente ocultada por los miembros de las familias que estaban informando, y era arriesgado para los entrevistadores hacer esa pregunta. Las muertes eran recogidas sólo si los fallecidos habían vivido con continuidad en el hogar durante los tres meses anteriores al suceso. Se llevaron a cabo sondeos adicionales hasta un nivel aceptable, teniendo en cuenta las sensibilidades de las familias, para establecer la causa y circunstancias de las muertes. Al terminar las entrevistas, en los hogares donde se había informado que había habido muertes, los encuestadores pedían ver una copia de algún certificado de muerte y, si lo había, se anotaba. En algunos casos, si aparecían diferencias entre el relato de la familia y la causa mencionada en el certificado, se hacía necesario indagar más para establecer la causa fundamental de la muerte.
El estudio recibió la aprobación ética del Comité de Investigaciones Humanas de la Escuela de Sanidad Pública Johns Hopkins Bloomberg, en Baltimore, MD, EEUU, y de la Escuela de Medicina de la Universidad Al Mustansiriya, en Bagdad, Iraq.
Análisis estadístico
La entrada de datos se hizo con Microsoft Excel, SPSS versión 12.0, y STATA versión 8. Las tasas de mortalidad del período se calcularon sobre la base del intervalo medio de la población y con modelos de regresión. Las tasas de mortalidad y los riesgos relativos de mortalidad fueron valorados con modelos de regresión lineal-logarítimica en STATA [13].
TABLA 2: Muertes antes y después de la invasión por edad y causa (nº.=629)*
Para valorar el riesgo relativo, utilizamos un modelo que permitía una tasa de mortalidad de base lineal y una tasa relativa distinta para los tres intervalos de 14 meses posteriores a la invasión –marzo 2003/abril 2004; mayo 2004/mayo 2005; y junio 2005/julio 2006-. El SE** [error estándar] para las tasas de mortalidad se calculó con una estimación de varianza rigurosa que tenía en cuenta la correlación entre las tasas de muertes dentro de los mismos grupos a largo plazo [14]. El modelo de regresión lineal logarítmica suponía que la variación en las tasas de mortalidad a través de los grupos era proporcional a la tasa media de mortalidad; para valorar el efecto de este supuesto, obtuvimos también CIs [intervalos de confianza] no paramétricos utilizando el muestreo repetitivo [13,15]. Como se trataba de un análisis de especial sensibilidad, valoramos el efecto de las diferencias entre los grupos ampliando los modelos para permitir que la tasa de mortalidad de base lineal variara por grupos. Estimamos los números de excedentes de muertes (tasas atribuibles) restando los valores previstos para las tasas de mortalidad antes de la guerra de las tasas de mortalidad después de la guerra en los tres períodos posteriores a la invasión. Se aplicaron proyecciones de mortalidad con tasas modelo a las estimaciones de la población iraquí a mediados del 2004, excepto en los casos de la población de Dahuk y Muthanna, que no participaron en la muestra, para establecer las proyecciones de mortalidad [9].
Rol de las fuentes de financiación
El Instituto de Tecnología de Massachussets, que fue quien asumió la mayor parte de la financiación, no tuvo ningún papel en la recogida o análisis de los datos ni en la preparación de la publicación. El Centro Johns Hopkins para Refugiados y Respuesta ante Desastres utilizó algunos fondos del presupuesto general para cubrir gastos de investigación. Todos los autores tuvieron acceso total a todos los datos; el autor coordinador tuvo la responsabilidad final para llevar a cabo la publicación.
Resultados
La encuesta se llevó a cabo entre el 20 de mayo y el 10 julio de 2006. Se incluyeron sólo 47 de los 50 grupos previstos en este análisis. En dos ocasiones, problemas en las comunicaciones tuvieron como consecuencia que no se visitaran los grupos de Muthanna y Dahuk, al haberse incluido en otros Gobernorados. En Wassit, la inseguridad hizo que el equipo escogiera la población más próxima de la zona, de acuerdo con el protocolo del estudio. Más tarde se descubrió que esa segunda localidad está situada actualmente en los límites del Gobernorado de Bagdad. Esos tres grupos mal constituidos fueron por tanto excluidos, dejando una muestra final de 1.849 hogares agrupados en 47 grupos seleccionados al azar. En 18 viviendas (0,99%), los residentes estaban ausentes; en 15 (0,8%), las familias rehusaron participar. En los pocos apartamentos visitados, el equipo siguió con las familias más cercanas dentro del edificio. Un equipo podía normalmente completar un grupo de 40 hogares en un día. Ningún entrevistador murió o resultó herido durante la investigación.
En un solo grupo, en Nínive, se informó de hogares donde todos sus miembros habían muerto o se habían marchado y estas muertes no se incluyeron en este informe. Las 1.849 familias que completaron la encuesta tenían 12.801 componentes en el momento de hacer el estudio; así, el tamaño medio de las familias era de 6 a 9 personas. De los 12.529 residentes de los que se registró su sexo, 6.123 (48,9%) eran hombres. Al principio del período recogido (1 de enero de 2002), se calculó la población del estudio en 11.956 personas, y se informó, durante el tiempo de la encuesta, de un total de 1.474 nacimientos y 629 muertes; se facilitó la edad en 610 de las 629 muertes, la información sobre el sexo fue recogida en todos los casos. Durante el período de la encuesta, hubo 129 familias (7%) que emigraron dentro del país y 152 (8%) que se marcharon fuera. Los equipos de investigación pidieron los certificados de muerte en 545 (87%) de las muertes informadas y se facilitó en 501 casos. La causa de muerte en las familias sin certificado de muerte no difería de las que sí los tenían.
De las 629 muertes recogidas, 547 (87%) se produjeron en el período posterior a la invasión (marzo 2003 a junio de 2006), comparadas con las 82 (13%) del período anterior a la invasión (enero de 2002 a marzo de 2003, tabla 2). La mayor parte de las muertes (485, 77%) eran de varones, y esto fue así en ambos períodos, pero más pronunciado en el período anterior a la invasión (57 de 82 muertes antes de la invasión vs 428 de 547 muertes tras la invasión). La ratio de las muertes entre hombres y mujeres tras la invasión era de 3/4 para todas las muertes, y 9/8 para muertes violentas (todas las muertes: 144 mujeres, 485 hombres; muerte violenta: 28 mujeres, 274 hombres). En general, las muertes por grupo de edad seguían la esperada curva demográfica con forma de J; sin embargo, en comparación, la mayoría de las muertes en varones se habían producido en el grupo de edad media (figura 1).
FIGURA 1: Muertes por edad y sexo conocido desde
el inicio del período de estudio
A: Todas las muertes (nº. = 610)
B: Muertes violentas (nº. = 287)
TABLA 3: Tasas de mortalidad en los períodos de tiempo estudiados
FIGURA 2: Tasas de mortalidad durante el período 2002-2006
De las 302 de muertes violentas recogidas relacionadas con el conflicto, 300 (99%) ocurrieron tras la invasión (tabla 4). Se apreció un aumento en las tasas por muerte violenta en el período posterior a la invasión (figura 2). El análisis por tendencias mostró que esta tasa de muerte violenta aumentó significativamente en todos los períodos tras la invasión (p<0,0001) comparada con el período anterior a la invasión.
De las 302 muertes violentas, 274 (91%) eran hombres y, dentro de este grupo, las muertes se concentraban en los grupos de edad de 15-29 y 30-44 años (figura 1). La mayor parte de las muertes violentas se debieron a armas de fuego (56%), ataques aéreos, coches-bomba y otras explosiones/artillería, que contabilizaron cada una entre el 13-14% de las muertes violentas. El número de muertes por disparos aumentó consistentemente en todo el período post-invasión y en 2006 se notó un aumento brusco en las muertes por coches-bomba.
TABLA 4: Muertes violentas por causas y períodos
Las muertes violentas directamente atribuidas a las fuerzas de la coalición o a ataques aéreos fueron clasificadas como muertes violentas causadas por la coalición. En muchos otros casos no se conocía la parte responsable, o las familias vacilaban a la hora de identificarlas específicamente. Las muertes atribuibles a la coalición supusieron el 31% (95% CI 26-37) de las muertes violentas tras la invasión. La proporción de muertes violentas atribuibles a la coalición fue muy parecida en todos los períodos (p=0,058). Sin embargo, el número actual de muertes violentas, incluidas las que fueron causadas por las fuerzas de la coalición, fue aumentando cada año tras la invasión. Las muertes de hombres en edad militar, definida como el intervalo entre los 15-44 años de edad, fueron desproporcionadamente altas y contabilizaron el 59% (52-65) de las muertes violentas tras la invasión, a pesar de que este subgrupo recogía sólo el 24,4% de la población iraquí [16]. No aparecían diferencias, en la proporción de muertes violentas en hombres de edad militar, entre las muertes atribuidas a la coalición o a otras o desconocidas fuentes (p=0,168). Las tasas de mortalidad por Gobernorado se muestran en la figura 3.
De las 327 muertes no violentas que se recogieron, 80 (24%) tuvieron lugar antes de la invasión y 247 (76%) tras la invasión (tabla 2). Las tasas de mortalidad por causas no violentas antes y después de la invasión aparecen en la tabla 3. Las tasas de mortalidad por causas no violentas se mantuvieron esencialmente invariables hasta los primeros seis meses de 2006, punto en el cual aumentaron a casi dos muertes por cada 1000 habitantes y año; sin embargo, este aumento no fue significativo.
FIGURA 3: Tasas de muertes, por Gobernorado, por causas violentas
Las tasas de muertes en los Gobernorados con menos de tres grupos confirmaron los datos del estudio de 2004; las estimaciones en provincias con menos de tres grupos que no pudieron ser confirmadas son potencialmente inciertas debido al tamaño pequeño de la muestra
La ratio de muertes no violentas entre hombres y mujeres fue de 1,8 (211 muertes de hombres vs 116 de mujeres; p<0,0001). El 17% de las muertes no violentas afectó a los menores de 15 años, el 32% entre 15-59 años, y el 52% a los mayores de 60 años. Las muertes no violentas por época, edad y causa se describen en la tabla 2. Las condiciones cardiovasculares fueron la principal causa de muerte no violenta y se recogieron un 37% de muertes no violentas en todo el período estudiado. Otras causas importantes de mortalidad no violenta incluían el cáncer (14%), las enfermedades crónicas (13%), las muertes de bebés (12%), los accidentes (11%) y la edad avanzada (8%). Las causas de muertes no violentas fueron muy similares tanto antes como después de la invasión (p=0,290).
Estimamos que, como consecuencia de la invasión de la coalición, entre el 18 de marzo de 2003 y el mes junio de 2006, se produjo un excedente de muertes de iraquíes que alcanza la cifra de 654.965 (392.979-942.636 ) sobre la que cabría haberse esperado a partir de la base de la tasa bruta de mortalidad existente antes de la invasión. De estas muertes, estimamos que 601.027 (426.369-793.663) se debieron a la violencia.
Discusión
Estimamos que, como consecuencia de la invasión de la coalición iniciada el 18 de marzo de 2003, han muerto alrededor de 655.000 iraquíes por encima de la cifra que cabría esperar en una situación sin conflicto, lo que equivale a alrededor del 2,5% de la población en el área estudiada. Alrededor de 601.000 de este exceso de muertes se debieron a causas violentas. Nuestra valoración de la tasa de mortalidad bruta tras la invasión representa el doble de la tasa de mortalidad de base lineal, lo cual, según los estándares Sphere, constituye una situación de emergencia humanitaria [17].
Nuestra valoración de la tasa de mortalidad bruta o de todas las causas de mortalidad está en total acuerdo con la de otras fuentes [18-19]. La tasa de mortalidad bruta tras la invasión aumentó significativamente las cifras anteriores a la invasión y mostraba una tendencia ascendente. El número ascendente de muertes violentas sigue las pautas de los cuerpos contabilizados en las morgues, así como los informados por los medios y por Iraq Body Count [1-5-20].
Al aplicar las tasas de mortalidad referidas al período del estudio de 2004 [8], se obtiene una estimación, durante ese período en Iraq, de un exceso de muertes que alcanza la cifra de 112.000 (69.000-155.000). Así, los datos presentados aquí validan nuestro estudio de 2004, que, de forma cautelosa, estimó un exceso de mortalidad de casi 100.000 personas en septiembre de 2004.
Nuestras estimaciones sobre el excedente de muertes en Iraq son mucho más altas que las que proporcionan las medidas de vigilancia pasivas [1-5]. Esperábamos esta discrepancia. Los datos que se obtienen con la vigilancia pasiva casi nunca son completos, incluso en circunstancias de estabilidad, y son mucho menos completos durante los conflictos, cuando el acceso a las zonas es muy limitado y los hechos fatales podrían ser intencionadamente ocultados. Aparte de Bosnia, no hemos encontrado ninguna situación conflictiva donde la vigilancia pasiva recogiera más del 20% de las muertes registradas por métodos basados en estudios directos con la población. En diversas conflagraciones, la muerte y la enfermedad recogida por métodos basados en instalaciones infravaloraron los hechos en diez o más veces comparados con las estimaciones conseguidas a partir de la población [11-22-25]. Entre 1960 y 1990, los recuentos de los periódicos sobre las muertes por violencia política en Guatemala recogieron correctamente el 50% de las muertes en años de baja violencia, pero menos del 5% en los peores años de violencia [26]. Sin embargo, los recuentos de vigilancia son importantes para controlar las tendencias en el tiempo y para la consecución de datos individuales, y esos datos se enlazan estrechamente con nuestros hallazgos (figura 4).
FIGURA 4: Tendencias en el número de muertes recogidas por el
Iraq Body Count y el MultiNational Corps-Iraq
y las tasas de mortalidad halladas por este estudio
Iraq Body Count y el MultiNational Corps-Iraq
y las tasas de mortalidad halladas por este estudio
Las tasas de mortalidad por causas violentas han aumentado año tras año tras la invasión. A mediados de 2006, se produjeron 91 muertes violentas en seis meses, comparadas con las 27 de 2003 tras la invasión, las 77 de 2004 y las 105 de 2005, lo que sugiere que la violencia se ha incrementado sustancialmente. La causa atribuida a estas muertes ha cambiado también con el tiempo. Nuestros datos muestran que las armas de fuego son la causa más importante de muerte en Iraq, alcanzando alrededor de la mitad de las cifras de todas las muertes violentas. Sobre las muertes causadas por ataques aéreos durante 2006 se informó mucho menos que de las ocurridas en 2003-04, pero las muertes provocadas por explosiones de coche han aumentado desde finales de 2005. La proporción de muertes violentas atribuidas a las fuerzas de la coalición podría haber alcanzado su cenit en 2004; sin embargo, el número actual de muertes iraquíes atribuidas a las fuerzas de la coalición aumentó velozmente en el curso del 2005. No se clasificaron las muertes como causadas por las fuerzas de la coalición si las familias no tenían certidumbre sobre la parte responsable de las mismas; en consecuencia, el número de muertes y la proporción de muertes violentas atribuibles a las fuerzas de la coalición podrían suponer estimaciones muy cautelosas. En este estudio no se pudo distinguir entre asesinatos criminales y acciones de las fuerzas de la resistencia.
Por todo Iraq, los muertos y heridos por causas violentas se concentraban en la franja de edad comprendida entre la adolescencia y la media edad. Aunque algunos fueran probablemente combatientes, una serie de factores exponía a aquel grupo a más riesgos, por ejemplo, el estilo de vida, viajar en automóvil y los empleos fuera del hogar. Las circunstancias de un cierto número de muertes por disparos sugieren asesinatos o ejecuciones. Se tiene constancia de que las fuerzas de la coalición han declarado blanco a todos los hombres en edad militar [27-28].
Desde enero de 2002 hasta la invasión de 2003, todas las muertes en Iraq fueron virtualmente por causas no violentas. Las causas principales de muertes no violentas fueron las mismas que las causas principales de muertes en los hospitales de las que informó el Ministerio de Sanidad en 2005 y 2005 (datos no publicados). Las tasas de mortalidad por causas no violentas no han variado en esencial desde los niveles anteriores a la invasión hasta 2006, cuando aumentaron en 2,0 muertes por cada 1000 habitantes al año sobre la base lineal anterior a la invasión, un aumento que no era significativo. No estamos seguros de la razón del cambio observado en la ratio por sexo de adultos en las muertes del tramo de edad 15-59 años por causas no violentas entre el período anterior y el período posterior a la invasión (tabla 2), o por qué las muertes por causas cardiovasculares aumentaron después de la invasión.
Todas las investigaciones tienen errores y sesgos potenciales. La extrema inseguridad durante la misma podría haber introducido algunas desviaciones al tener que limitar el tamaño de los equipos, el número de supervisores y la duración del tiempo que se podía prudentemente pasar en todos los emplazamientos, lo que a su vez afectó al tamaño y naturaleza de los cuestionarios. Además, no era posible volver otra vez a los hogares después de la visita inicial porque se sentía que hubiera sido demasiado peligroso. Las familias, especialmente en los hogares que tenían combatientes asesinados, podían estar tratando de esconder algunas muertes. En estudios de esta clase, preocupa mucho que no se llegue a informar sobre la muerte de los niños pequeños [29-30]. Familias enteras podían haber sido asesinadas, lo que daría lugar a resultados sesgados. Los datos de población utilizados para la selección de la muestra tenían al menos dos años de antigüedad, y si las poblaciones habían emigrado posteriormente de áreas de mortalidad alta a zonas con baja mortalidad, la muestra podría haber representado excesivamente las zonas de alta mortalidad. La deficiente comunicación que provocó que no se hicieran entrevistas con los grupos de Duhuk y Muthanna hizo que asumiéramos que no había habido excedente de muertes en esas provincias (con un 5% de la población), lo que probablemente produjo una baja estimación de las muertes totales. Las familias podían haber informado de muertes que no se hubieran producido, aunque esto parece improbable, ya que la mayor parte de las muertes recogidas se corroboraron con certificado. Sin embargo, no se emiten certificados en el caso de la muerte de niños pequeños, y en algunos lugares ya no se expiden certificados de muerte; se estima, por tanto, razonable nuestro índice de confirmación del 92%.
Las emigraciones a gran escala fuera de Iraq pudieron afectar a nuestras estimaciones de muertes al haber disminuido el tamaño de la población. La emigración exterior podría introducir inexactitudes si ese proceso tuvo lugar predominantemente en hogares con alta o baja historia de muertes violentas. Es menos probable que los movimientos internos de población afectaran de forma apreciable en los resultados. Sin embargo, en nuestro estudio, el número de hogares individuales con emigración interior era la misma que los de emigración exterior.
Aunque los entrevistadores utilizaron un proceso muy elaborado para identificar los grupos, existe la posibilidad de que los entrevistadores se sintieran atraídos, mediante procesos conscientes o inconscientes, hacia hogares especialmente afectados. Si bien no hay evidencias de esa desviación, no se puede descartar su potencial [31]. Además, las familias podían haber identificado mal las circunstancias de la muerte. Las muertes podían haberse atribuido excesivamente o muy poco a las fuerzas de la coalición sobre una base coherente. Las cifras de las muertes no violentas eran bajas, por lo que se hacía difícil hacer una estimación de tendencias con fiabilidad. El hecho de no haber realizado el estudio en dos de los Gobernorados podía haber provocado una estimación a la baja del número de muertes, porque esas zonas son conocidas generalmente como Gobernorados con bajo nivel de violencia. Finalmente, las familias podrían no haber informado con precisión sobre el sexo de las personas que habían muerto. Las muertes femeninas podían estar recogidas a la baja o podría haberse sentido malestar al informar de determinadas muertes masculinas.
El destacado parecido entre las estimaciones de 2004 y 2006 sobre la mortalidad anterior a la guerra disminuye la preocupación sobre la capacidad de la gente para recordar las muertes con precisión en un período de 4 años. Asimismo, las pautas similares de mortalidad con el paso del tiempo, documentadas por nuestro estudio y por otras fuentes, corroboran nuestros descubrimientos sobre las tendencias en la mortalidad con el paso del tiempo [1-5-32].
En Iraq, al igual que en otros conflictos, son los civiles quienes más sufren las consecuencias de la guerra. En la guerra de Vietnam, murieron 3 millones de civiles; en la República Democrática del Congo, el conflicto causó entre 3 y 8 millones de muertes; y una población estimada en 200.000 personas, de entre un total de 800.000, murieron durante el conflicto en Timor Este [33-35]. Estimaciones recientes hablan de que en Darfur han muerto 200.000 personas en los últimos 31 meses [36]. Consideramos que casi 655.000 personas –el 2,5% de la población de la zona en estudio- han muerto en Iraq. Aunque esas tasas de muerte podrían ser comunes en épocas de guerra, la combinación entre la larga duración y las decenas de millones de personas afectadas han convertido ese conflicto en el conflicto internacional más mortífero del siglo XXI, hecho que debería ser motivo de gran preocupación para todos.
Al concluir nuestro estudio de 2004 [8], exhortamos encarecidamente para que una entidad independiente calculara el exceso de mortalidad que apreciábamos en Iraq. No se ha llevado a cabo. Continuamos creyendo que es urgentemente necesario que una entidad internacional independiente realice un control de la situación en cumplimiento de las Convenciones de Ginebra y de otros estándares humanitarios para situaciones de conflicto. Con datos fidedignos, las voces que alzan su voz en nombre de los civiles atrapados en un conflicto podrían conseguir atenuar el trágico coste humano de futuras guerras.
Colaboradores
G. Burnham, como investigador principal, se involucró en el diseño del estudio y en la aprobación ética, tomó parte en el análisis e interpretación de resultados, y dirigió la redacción del informe. R. Lafta dirigió el estudio de campo den Iraq, participó en el diseño del estudio y en el análisis, interpretación y redacción del manuscrito. L. Roberts promovió el estudio y ayudó con los análisis e interpretación de los datos y en la redacción del manuscrito.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses.
Reconocimientos
Agradecemos la ayuda de Scott Zeger en el diseño del estudio y en el análisis; de Elizabeth Johnson en el análisis estadístico; de Courtland Robinson y Stan Becker, que colaboraron en el análisis demográfico; y de Elizabeth Dzeng, que ayudó en la gestión de los datos. Expresamos nuestra más profunda admiración por los esforzados iraquíes que recogieron datos y que han pedido no ser identificados. Agradecemos la financiación proporcionada por el Instituto de Massachussets de Tecnología y el Centro para los Refugiados y Respuesta ante Desastres de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.
Referencias
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The Lancet es una de las revistas médicas británicas más antiguas y respetadas en todo el mundo. Se publica semanalmente. Fue fundada en 1823 por Thomas Wakley y tomó el nombre del instrumento quirúrgico denominado "lanceta". Su editor-jefe actual es Richard Horton.
N. de T.:
* CI [Confidence interval]: En estadística, un intervalo de confianza aplicado a un parámetro de población es un intervalo entre dos números con una probabilidad asociada p que se genera a partir de una muestra aleatoria de una población subyacente, de forma que si la muestra se repitiera numerosas veces y el intervalo de confianza volviera a calcularse a partir de cada muestra siguiendo el mismo método, una proporción p de los intervalos de confianza contendría el parámetro de población de que se trate.
** SE: [Standard error]: En estadística, el error estándar de una medición, valor o cantidad es la desviación estándar de la distribución de una muestra.
Texto original en ingles:
http://www.thelancet.com/webfiles/images/journals/lancet/s0140673606694919.pdf
NOTA: Las gráficas que han sido publicadas en el blog, junto con el texto, han sido modificadas, pero si de interesarle verlas completamente, solo escríbanos a: madrescontralaguerra@gmail.com. MCG
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